乳腺癌保乳治疗及护理研究进展

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[摘要]总结近年乳腺癌保乳治疗与护理研究进展，从手术前、手术中和手术后三个阶段的相关问题进行综合阐述。并对术后预防性指导也进行了综述。

[关键词]乳腺癌；乳房；保留

乳腺癌(carcinoma of breast)是女性最常见的恶性肿瘤，发病率随年龄增长而增高，40岁以后发病率锐增，西方平均诊断年龄是62岁，而我国约为52岁。我国原属乳腺癌发病率较低的国家，近年呈迅速上升趋势。据Ikeda等研究认为，在一些大城市其发病率达到25～28／10万，乳腺癌的发病率已超过宫颈癌，已上升至女性恶性肿瘤之首，成为危害妇女健康的主要肿瘤。

成年女性乳房系为一对称性的半球形性征器官，位于胸廓前第二至第六肋间水平的浅筋膜浅层与深层之间。保留乳房的手术包括乳房肿块切除术(lumpeetomy)、乳腺区段切除术(segmentalmastectomy lumpectomy)、象限切除术等(quadrantectomy)。此类手术在取得肉眼和镜下无癌浸润边缘的前提下，切除肿瘤周围12cm的正常乳腺组织，并需加行腋淋巴结清扫术，原则是不小于改良根治术(auchincloss)的清扫范围。病灶位乳房外上可合并一个切口操作，否则另做腋前切口。Miccoli等研究后发现术前做乳腺外上边缘与肩三角肌之间皮纹标记，自胸大肌外侧至背阔肌前缘，长约6～8cm不等。分离中厚皮瓣，暴露胸大肌外侧缘，沿肌纤维方向向腋窝平行分离，分别清扫胸大、小肌问(rotterg)和腋下群淋巴脂肪组织。牵开胸小肌清扫腋中群淋巴脂肪组织。孙强等研究认为，依次解剖腋静脉及内侧腋动、静脉分支，保留胸长、胸背及胸内、外侧神经，标本分别送病理检查，以了解淋巴结转移情况，明确分期，指导术后辅助治疗，判定预后。保留乳房手术的疗效与根治术相似。保乳手术术中的要求：①必须熟悉本专业的医生进行诊断及治疗；②严格掌握适应证和禁忌证；③医院具备相应技术条件放疗、核医学、快速切片等。保乳手术的综合治疗，非常重视术后的放疗、化疗。随着生活水平的提高，人们愈来愈重视生活质量，保乳手术不仅可以让上臂活动几乎不受影响，同时也使女性外观得以保持。

保乳治疗的手术适应证：临床对于大多数Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，传统的乳腺癌根治术被认为是过度治疗和不必要的，保留乳房的治疗才是首选的治疗方法。保乳手术自20世纪70年代在国外开展以来，至今已被大多数乳腺癌患者接受，在美国，保乳率达50％～80％，成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的标准手术。

国内自20世纪90年代后，保乳手术因其带来良好的生活质量和美容效果，越来越受到乳腺癌患者的欢迎，某些大城市已达30％以上。目前国外公认的标准并结合国内女性乳房的特点制定患者选择标准如下：单发病灶，无皮肤、胸壁受累的征象；肿瘤最大直径~<2cm；肿瘤距乳晕≥2cm；乳房大小合适；腋窝无或仅有孤立活动的转移淋巴结；患者年龄≤60岁；患者自愿保留乳房；有承受根治性放疗的经济条件及身体条件。相对禁忌证：同侧乳腺的多病灶乳腺癌；过小乳房；大而悬垂，致使术后不易均匀接受放射性照射剂量的乳房以及肿瘤位于乳晕区，或累及乳头、乳晕(Paget病)等。

1　术前护理

1.1　一般护理

建立良好的护患关系，因为取得患者的信任是进行心理护理的首要条件。Sickles等通过介绍患者观看关于乳腺癌行保乳手术不亚于乳腺癌根治术的报道，使其树立战胜疾病的勇气和信心，从而放下心理负担，以积极乐观的态度配合治疗。满足以往的入睡方式，保持充足睡眠，增强机体抵抗力。注意食物的色、香、味，增进营养。

1.2　术前准备

(1)完善相关常规检查，如血常规，出、凝血时间测定，心电图、B超及细胞学穿刺检查，了解心、肝、肾等重要脏器功能，以了解患者能否适应该手术，减少术后并发症；(2)手术需避开月经期；(3)手术区皮肤准备：范围按常规乳房手术要求，特别应注意的是要严格检查术区皮肤有无毛囊炎、皮疹、划痕、破损，排除这些易感染因素，以确保手术的成功。

2　术后护理

2.1　一般护理

Gary等观察后提示，严密监测生命体征的变化，术后6h生命体征稳定，无恶心、呕吐等全麻后的不良反应，血压平稳后改半卧位，使膈肌下降，同时减轻绷带加压包扎对胸廓运动的限制感，使患者感觉呼吸顺畅舒适，有利于深呼吸和有效咳嗽，预防肺不张和肺炎。也有利于切口引流，预防切口感染和皮瓣坏死。

2.2　心理护理

John等通过详细介绍保乳术后的综合治疗，以及可能出现的不良反应和预防措施告知患者。对治疗的可靠性存在疑虑的患者，在日常工作中要多与之交谈，以便随时掌握患者的心态。

2.3　病情观察及处理

除常规观察生命体征外，还应观察手术侧肢体血液循环，如发现皮肤颜色发紫、温度降低、脉搏扪不清，提示腋部血管受压，应及时报告医生，并协助调整绷带的松紧度。

2.4　引流管的护理

给予妥善固定，保持负压状态。观察引流液的性状和量，术后48h观察引流情况是一项重要的护理措施。David等证明，24h内出血量大于100ml且新鲜，代表有活动性出血。一般手术后4～5d切口无积液即可拔除。拔管后，还应继续观察切口情况。

2.5　切口的观察及护理

观察切口渗血情况，保持敷料干燥。切口如无渗血、渗液可隔日更换，7～8d拆线。

2.6　饮食

术后6h若无麻醉反应，可给予高营养的普通饮食。

2.7　患侧手臂护理

由于手术切除腋窝淋巴结，虽对全身免疫系统无明显影响，但会使患侧上臂抵御感染的能力下降，所以应避免手臂皮肤受损以防止感染。以下是一些预防措施：避免蚊虫叮咬、刺伤、抓伤或切伤；避免在患侧手臂进行测血压和穿刺操作(注射、抽血等)；小心修剪指甲避免损伤表皮，切勿撕拉指甲周围皮肤的“倒刺”。

3　化疗的护理

3.1　保持口腔和身体卫生

患者应远离感冒人群或其他有感染的人群，减少感冒机会。用软牙刷规律地刷牙，每次刷牙后用温盐水漱口(一杯水中加半汤匙盐)，不要用含乙醇的漱口液。口腔溃疡疼痛严重时，可含些碎冰减轻疼痛。有假牙的患者应确保假牙完全合适。保持良好的口腔卫生和经常检查口腔疾患，如出血、白斑等能帮助患者减少感染机会，防患于未然。

3.2　化疗过程中的饮食调理

恶心呕吐是化疗药物最常见的副反应，可通过服用一些治疗恶心呕吐的药物，少量多餐，减慢进食速度，吃饭时放一些轻松舒缓的音乐以转移注意力等方法减轻症状。经常让患者进食流质饮食，避免进食难以消化的食物，避免过酸和碳酸饮料、辛辣、烫的食物。常见饮食包括牛奶制品、蔬菜等。

3.3　保持高纤维饮食以减少便秘等不良反应

如便秘问题明显，应采取措施通便，多喝水或进食流质饮食；多吃一些容易消化的食物，如面条、粥、馒

头。患者睡觉前应充分放松，同时避免大便干结，这样可以避免形成痔疮或出血。如果腹泻时大便带血或1d超过3次，则应通知医生，这可能是肠道出血或感染的症状。

3.4　注意预防感染

因化疗药物引起骨髓抑制即白细胞降低、机体抵抗感染能力下降，所以化疗期间要反复检查血常规。为预防感染，应注意：①经常洗手；②注意饮食卫生，尽量吃煮熟的食物；③避免与患病的人接触，如感冒患者；④监测体温，及早发现感染；

3.5　头发的护理

在使用含多柔比星方案的患者中脱发很常见，化疗结束后，头发会重新长出。日常生活中应注意将头发剪短，减少梳头时对头发的牵拉；整理头发时，动作要轻柔，不要使用染发剂、发胶或烫发。由于暴露的头皮可能变得对阳光更敏感，患者外出时应注意采取保护措施，如患者可选择假发或戴帽子。

3.6　预防出血

为了预防出血，应做到：①避免接触尖锐或锋利的物体；②尽量不要参加有可能发生身体冲撞的活动或运动；③不要挖鼻，鼻腔干燥时可滴一些油剂或涂软膏。

3.7　节育及月经问题

育龄妇女在化疗期间应取节育措施避免怀孕。化疗可出现阴道干燥导致性交疼痛，润滑剂、水溶胶，如KY胶能帮助减轻症状。化疗期间可能出现停经，化疗结束后是否能恢复取决于患者年龄，较年轻的患者化疗结束后可恢复正常月经周期，40岁左右或近绝经期的患者恢复月经的可能性不大。

3.8　其它

患者应检测体温1～2次／d。这样可早期发现感染。应监测心脏、肺、神经系统的功能。适宜的锻炼对化疗患者有益处，但要避免激烈竞技运动如足球等。勿去人多拥挤的地方。用遮阳物品，因为即使在阴天患者也能被太阳灼伤。

4　放疗的护理

4.1　放疗的皮肤护理

保乳术后施行放疗，是为了保证疗效，需行胸壁照射，照射面积大，放疗射线的剂量也大，皮肤的保护显得尤为重要。皮肤护理的主要目的是减轻照射野的不适，保护皮肤完整，预防感染，避免瘢痕形成。放疗后的皮肤反应包括照射区的皮肤干燥、发痒、色素沉着(转为棕色)，乳头变硬。护理措施：避免治疗部位遭受紫外线照射；避免局部刺激，内衣柔软宽大；勿搔抓或摩擦，忌用手剥痂皮，以免感染；不要随意使用香粉、香霜、油膏或其他家用药品，可使用婴儿清油来缓和皮肤干燥；安慰患者，告其乳头变硬会随着皮肤的新生而改善。

4.2　放疗后全身症状的护理

放疗后的全身症状包括：①食欲缺乏，恶心。②疲倦。③骨髓抑制。护理措施：①改善饮食，加强营养。放疗期间出现食欲缺乏，恶心等症状，而饮食良好才能更好地对付疾病和治疗的不良反应。因此指导患者想办法增加食欲，可饮食前散步、多餐少食，改变食谱，做些新花样，食物容易消化而不带刺激性。准备一些有益健康的点心，想吃便吃。②减少外出活动，以免交叉感染。③注意休息。④定期测血象。

5　健康指导

5.1　乳房自查

做乳房自我检查最适合的时间是在每次月经结束后4～7d内，进入更年期后的妇女在每个月的第1天或自定某日，每月自我检查乳房1次。方法：①视诊。脱去上衣面对镜子，以各种姿势(两臂放松垂于身侧、双手高举枕于头后或向前弯腰)观察两侧乳房的大小和外形轮廓是否对称，有无局限性隆起、凹陷或橘皮样改变及皮肤颜色；注意有无乳头回缩或抬高，乳晕区有无湿疹。②触诊。仰卧床上，左前臂放松枕于头下，右手各指并拢，平放于乳房，由外向乳头逐圈检查乳房有无肿块，同法检查对侧。再检查两侧腋窝有无肿大淋巴结；最后用拇、食、中指轻轻挤压乳头有无溢液。怀疑有异常及时就医。

5.2　化疗结束后的随访

乳癌患者术后均应随访，术后1年内3个月复查1次，术后2～5年间6个月复查1次，5年以后每年复查1次。复查内容有体检、胸片、肝脏B超、ECT骨扫描等检查，以了解有无复发或新发病灶。

5.3　经常适度运动

运动对患乳腺癌的患者身体有益，可以使身心舒畅。