食管癌切除术中胸胃综合征的预防
[摘要] 目的 探讨经改良后的食管癌切除术对胸胃综合征的预防。 方法 选取378例食管癌切除术患者的临床资料,将其随机分为实验组和对照组,其中实验组190例行经改良的食管癌切除术,对照组188例行传统的食管癌切除术,比较分析两组患者术前及术后第1个月进食1 h后的肺功能以及胃肠钡餐透视,观察胸胃扩张程度。 结果 实验组术后1个月胃肠钡餐透视显示无胸胃扩张和移位,而对照组胸胃均有不同程度的扩张或移位。术前两组患者的肺功能比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后1个月进食1 h后,两组肺功能比较,最大通气量占预计值百分率(MVV%)、肺活量占预计值百分率(VC%)差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 改良后的食管癌切除术明显降低了胸胃综合征的发生率及严重程度,提高了患者术后的生活质量。
[关键词] 食管癌;胸胃综合征;预防
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)08(b)-0042-02
外科手术是治疗食管癌的主要治疗手段[1],食管癌切除术中,胃代食管是上消化道重建中最常用的术式,胃的血运丰富,取材方便,有足够的长度上提至颈部,而且仅作单一吻合口就可以完成消化道的重建,缺点是术后出现不同程度的胸胃综合征,对患者的心、肺功能造成一定的影响,严重影响患者术后的生活质量[2-3]。本科在手术治疗食管癌过程中,不断改进手术方法,明显降低了胸胃综合征的发生率,取得了良好的疗效,现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
收集南阳市中心医院2010年2月~2012年5月食管癌患者378例,其中,男295例,女83例;年龄51~72岁,平均65.6岁。所有患者术前均行上消化道造影、CT、胃镜和病理学确诊。按手术方式的不同,采用双盲随机对照原则,随机分为实验组(n=190)和对照组(n=188)。其中实验组患者男139例,女51例;平均年龄64.1岁,病变位于胸上段23例,胸中段118例,胸下段49例;对照组患者男156例,女32例;平均年龄66.2岁,病变位于胸上段27例,胸中段105例,胸下段56例;两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
两组均行经左开胸食管胃颈部吻合+系统淋巴结清扫术。
1.2.1 实验组 ①管状胃的制作:游离胸内食管,清扫纵隔淋巴结;切开膈肌,充分游离胃至幽门,切断胃左动脉、胃网膜左动脉,胃短动脉,保留胃右动脉、胃网膜右动脉,应用直线切割缝合器沿胃小弯侧从胃底向下,平行于胃大弯方向,切除部分胃底、贲门及胃小弯至角切迹上,制成管径4~5 cm的管状胃;管状胃经食管床牵至颈部,在左侧颈部,应用胃后壁与食管残端行端侧器械吻合。②胸胃的固定:吻合结束后将管状胃固定于后纵隔内,间断缝合纵隔胸膜。③膈肌裂孔的重建:缝合膈肌,重建食管裂孔,在保证颈部吻合口无张力的前提下,将胃窦部置于膈肌以下,并保证食管裂孔不能过紧,以免嵌顿管状胃,膈肌食管裂孔的宽度以管状胃不受束缚的前提下,可容纳一指,将胃浆肌层与膈肌间断缝合。
1.2.2 对照组 传统全胃组离断胃食管后,手工组胸胃小弯侧折叠浆肌层缝缩成管状放入食管床,不作胸膜固定。
1.3 观察指标
监测患者手术前以及术后1个月进食1 h后的最大通气量占预计值百分率(MVV%)、肺活量占预计值百分率(VC%)、第1秒通气量占预计值百分率(FEV1%)。术后1个月行胃肠钡餐透视,观察胸胃扩张程度,评价有无胸胃综合征及胸胃综合征的严重程度。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件包进行数据处理,计量资料用x±s表示,采用独立样本t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均手术成功,无住院死亡患者。术后1个月胃肠钡餐透视显示实验组无胸胃扩张和移位,而对照组胸胃均有不同程度的扩张或移位。术前两组患者的肺功能VC%、MVV%、FEV1%比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后1个月进食1 h后,两组肺功能VC%、MVV%比较,差异有统计学意义(P<0.05);但FEV1%比较,差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨论
胸胃综合征是指胃代食管手术患者进食后出现胸胃扩张,导致胸闷、气促、心悸等一些胸腔压迫症状,严重者出现呼吸困难的综合征。临床表现为进食后出现胸闷、气促、心悸、不能平卧等胸腔压迫症状,并造成对饮食恐惧、焦虑等一系列精神障碍,严重影响患者术后的生活质量。
造成胸胃综合征的原因是当进食后胸腔胃扩张压迫纵隔、心脏和肺,引起胸闷、心悸不适,肺的通气量下降,出现呼吸不适等症状。而导致术后胸胃餐后扩张的原因主要有[4-5]:①食管癌根治性切除要切断迷走神经,全胃张力下降,排空减弱使其反流,加重餐后的胸胃扩张;②常规手术把全胃置入胸腔行颈部吻合,由于胃的长度受限,多数需将胃窦甚至幽门管提至膈肌以上,严重影响胃的排空,甚至造成幽门梗阻;③胸胃随呼吸左右摆动,影响胃的正常蠕动,导致胃潴留和反流。
本科在采用直线型切割缝合器行管状胃成形术的基础上,进一步改进手术方法,采用胸胃纵隔胸膜固定术,同时将胃窦置于重建的膈肌食管裂孔下,并控制食管裂孔大小,使其术后更符合解剖生理状况,大大降低了术后胸胃综合征的发生率及其严重程度。原理为[6-8]:①管状胃形状跟食管解剖形态更为相似,易于固定在食管床,由于主动脉与纵隔的限制,其扩张受限,减少对肺及心脏的压迫,对呼吸循环系统影响减小,同时胃壁顺应性低,当胃内充满食物时,胃壁扩张受限,胃内压力增高,易于产生胃排空作用,可有效防止胃潴留、胆汁反流及反流性食管炎;②将管状胃纳入食管床封闭固定于后纵隔,占据胸腔容积小,同时减少餐后由于胃扩张造成的管状胃,胸内随呼吸摆动,对心肺系统干扰轻;③将胃窦置于膈肌下,更符合生理解剖,术后胸腔内管状胃相当于食管,膈肌下胃窦相当于一个小胃,更利于胃排空,减少胃潴留;④术中膈肌食管裂孔的重建也非常重要,缝得过紧易导致局部胃梗阻,加重胃潴留,引起胸胃排空障碍,缝得过松易导致裂孔疝的发生,因此,膈肌食管裂孔的宽度以管状胃不受束缚的前提下,可容纳一指为宜,这样既有利于胃排空,也不至于引起裂孔疝。
随着食管癌切除手术的不断成熟,患者术后生活质量状况越来越受到重视,成为评价一种手术治疗效果的重要因素,对手术方案的决定影响重大。临床实践表明,此种术式有一定优越性,操作简单,容易掌握,明显降低了胸胃综合征的发生率及严重程度,值得推广。
[参考文献]
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(收稿日期:2013-03-13 本文编辑:郭静娟)
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