脊柱转移性肿瘤的外科治疗效果

【摘要】 目的：探究脊柱转移性肿瘤的外科治疗效果。方法：选择2011年2月-2013年2月笔者所在医院收治的74例脊柱转移性肿瘤患者，随机均分为观察组和对照组，各37例，对照组仅给予保守综合对症治疗，观察组在此基础上联合手术外科治疗，观察对比两组生存期及生存质量。结果：观察组平均存活（11.5±0.8）个月，对照组平均存活（7.2±0.9）个月，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后3个月的各项生存质量VAS评分均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对脊柱转移性肿瘤患者开展外科手术治疗，可在有限生存期内减轻患者痛苦，提高生存质量，同时对延长生存期亦有重要的临床价值。

【关键词】 脊柱; 转移性肿瘤; 外科治疗

中图分类号 R738 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）31-0159-03

脊柱是恶性肿瘤骨转移好发部位，多侵犯椎体，引起疼痛、截瘫、马尾神经症状等，增加患者痛苦，降低生存质量。传统治疗常采用综合对症治疗，但效果并不理想，近年来随着对脊柱转移性肿瘤的不断认识和外科技术的发展，通过外科手术可解除椎管内占位性病变，进而解除肿瘤对脊髓的神经压迫，缓解或解除疼痛，改善生存质量，有助于延长患者的生存期[1]。为此本文将对2011年2月-2013年2月笔者所在医院收治的37例脊柱转移性肿瘤患者在综合治疗基础上结合外科治疗，取得满意效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年2月-2013年2月笔者所在医院收治的74例脊柱转移性肿瘤患者，其中男40例，女34例;年龄35～78岁，平均（52.6±2.3）岁;原发肿瘤类型：肺癌20例，甲状腺癌12例，肾癌9例，乳腺癌13例，肝癌8例，前列腺癌6例，其他6例。所有患者均经X线、CT、MRI检查及实验室检查，且均在CT引导下行穿刺活检，均为单发脊柱转移，脊柱病变范围T11～L3节段，Tomita分型：Ⅰ型39例，Ⅱ型9例，Ⅲ型18例，Ⅳ型8例。临床表现为不同程度疼痛、睡眠质量差，合并神经痛22例，下肢偏瘫10例，压缩性骨折20例。经Tokuhashi评分标准（修订版）评定预计生存期均超过3个月，排除原发性脊柱肿瘤、全身瘫痪、心肝肾严重功能障碍者。随机平均分为观察组和对照组各37例，两组患者年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 仅给予保守综合对症治疗，如化疗、放疗、激素疗法、二磷酸盐治疗等。

1.2.2 观察组 在对照组基础上联合手术外科治疗，根据患者预计生存期、肿瘤侵犯节段、范围、神经症状发病情况选择手术方式。（1）姑息手术17例，采取后路椎板切除减压+椎弓根内固定术;（2）刮除手术12例，采用前路椎体切除术+植骨内固定术;（3）整块切除手术8例，采用前后联合及全脊椎切除术+内固定术。

1.3 观察指标

观察对比两组患者术后生存时间，两组术后3个月的生存质量，包括疼痛、食欲、睡眠质量、不良情绪和体力状况。

1.4 效果评定标准

疼痛、食欲、睡眠质量和不良情绪评估方法采用视觉类比评分法（VAS）进行评估，每一项0～10分，其中疼痛和不良情绪的得分越低，生活质量越好，而食欲、睡眠质量的得分越高，生存质量越好;体力状况采用KPS评分标准进行评定。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生存时间比较

观察组存活6～15个月，平均（11.5±0.8）个月，对照组存活5～9个月，平均（7.2±0.9）个月，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者生存质量比较

观察组术后3个月的各项生存质量VAS评分均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。

3 讨论

脊柱是恶性肿瘤好发部位，据相关研究报道，恶性肿瘤患者中，有40%～80%可能发生脊柱转移性肿瘤[2]。脊柱转移性肿瘤常侵犯胸腰椎、颈椎和骶椎，平均生存时间大约在10个月左右，该症可引起病理性椎管内占位性病变，因脊髓受压而发生截瘫、马尾神经症状等，且还可能并发病理性骨折，严重影响患者的生存质量[3]。若发生脊柱转移性肿瘤，常表明肿瘤已经进展至晚期，发生肿瘤扩散，肿瘤造成的疼痛和神经功能障碍，成为影响患者生存治疗的主要原因，目前临床尚无根治措施，以往常采用放疗或化疗及各项对症治疗抑制疼痛，但不能有效改善生存质量[4]。

近年来，随着现代肿瘤诊治技术的提高，及脊柱外科手术技术的不断发展和治疗理念的不断更新，对脊柱转移性肿瘤患者有条件地实施外科手术治疗，可对脊柱转移瘤行病灶切除、并重建脊柱稳定，或者对遭受压迫的脊髓进行减压来缓解疼痛，或改善神经功能，可明显改善或消除患者症状，降低肿瘤复发率，进一步改善生存质量[5]。据相关临床研究报道，手术已成为脊柱转移性肿瘤的主要治疗方法之一，脊柱外科手术联合对原发肿瘤综合对症治疗，可使脊柱转移瘤患者的预期寿命得以延长5～8年[6]。然而，由于脊柱转移性肿瘤手术治疗风险较大，因此术前对患者的自身基础情况的正确评估及手术治疗方法的选择，直接关系到手术预后质量[7]。因此对脊柱转移性肿瘤患者手术治疗方案的制定，需根据患者综合情况个性化设定手术方法。

对部分患者存在神经压迫症状时可选择给予姑息性手术（后路椎板切除术），即部分切除肿瘤，具有解除脊髓压迫的临床作用，临床操作简单，可直接切除受累后柱结构，解除脊髓压迫，但不能充分暴露病灶，进而不能彻底减压，适用于病变局限在椎板和棘突上者及全身基础情况较差、椎体破坏明显和有多脏器转移的患者。若行广泛椎体附件切除往往会影响脊柱稳定性，因此可联合椎弓根内固定术以利于脊柱稳定性[8-9]。姑息性手术术后往往肿瘤局部复发率较高，且仅仅部分切除肿瘤，术中及术后出血量较多，另外，该术式创伤较大，部分患者不耐受[10]。

大多数患者肿瘤Tomita为Ⅰ型，即肿瘤仅累及前方的椎体区，且为孤立的病灶，临床可采用刮除手术（前路椎体切除术）将椎体直接切除，经前路手术有助于充分显露脊柱前侧，可有效清除转移瘤病灶，进而充分减压神经，恢复椎间高度[11]。术中联合植骨内固定术，不但可解除脊髓前方的肿瘤压迫彻底减压，而且有利于恢复脊柱的稳定性，对脊柱起到支撑和保护的作用，防止对脊髓的压迫，同时可最大限度保留脊柱的活动性，适用于肿瘤侵犯椎体及3个以下椎体受累的病灶[12-13]。

由于脊柱外科手术显露困难，且病灶周围结构较复杂，既往采用姑息手术和刮除手术的局部复发率相对较高，因而临床可根据患者具体情况选择整块切除手术（前后联合及全脊椎切除术），用整块切除技术将全脊椎切除，通过对肿瘤病灶边缘或广泛切除，可彻底清除转移瘤病灶，以此减少临床复发，达到改善临床症状，延长生存期的目的[14]。然而，对肿瘤、椎体及附件进行整块切除，相较于前两种术式，尽管减压和切除病灶效果明显，但术后并发症较高，亦会影响生存质量，为此需慎重选择该术式[15]。另外，对脊柱转移性肿瘤患者有全脊椎切除的手术指征，但不能完全将椎体及附件切除的患者，可行瘤内刮除或分块全脊椎切除，也可有效切除肿瘤，改善临床症状，但分块切除时，手术器械反复进入肿瘤组织，可能使肿瘤细胞对周围局部组织及血液造成污染，致使术后局部复发率增高，因而需要严格掌握手术指征[16]。

根据单发或多发转移及有无神经功能损害和脊柱失稳，并于术前综合评估患者的全身情况后，对脊柱转移性肿瘤开展外科手术治疗，有助于切除病灶，解除肿瘤对神经的压迫，并配合内固定术，重建脊柱稳定性，进而可解除神经压迫引起的疼痛[17-18]。尽管患者术后生存时间与原发病灶关系密切，但在保证患者生命安全下完成手术治疗，可改善患者的痛苦和睡眠质量，增强食欲，克制不良情绪，保证体力，在一定程度上对延长了患者生存时间有重要的临床价值。本文研究结果显示，观察组平均存活（11.5±0.8）个月，对照组平均存活（7.2±0.9）个月;观察组术后3个月的各项生存质量VAS评分均明显优于对照组，结果提示，在保守综合治疗基础上，辅以手术治疗，可显著改善脊柱转移性肿瘤患者的生存质量，对延长生存时间也有一定的临床价值。

综上所述，对临床条件允许的脊柱转移性肿瘤患者，开展外科手术治疗，可在有限生存期内，改善神经和脊髓功能，减轻患者痛苦，提高生存质量，同时对延长生存期亦有重要的临床价值。

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（收稿日期：2014-07-16） （编辑：金燕）