90例肝胆管结石外科治疗临床分析

[摘要] 目的 探讨外科治疗肝胆管结石的临床疗效。方法 对90例肝胆管结石患者的临床资料与外科手术治疗情况进行分析。 结果 经外科手术治疗后，取得了良好的临床疗效，结石残留率低。结论 减少结石残留的关键在于选择正确的肝胆外科手术方式。

[关键词] 肝胆管结石；外科；胆道镜

[中图分类号] R259 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（a）-0036-02

肝胆管结石是临床常见的疾病，施行外科手术治疗后容易残留结石，造成疾病复发，进而引起各种并发症；肝胆管结石能诱发形成胆管癌，外科治疗肝胆管结石后的残留结石是目前临床手术面临的难题[1]。为了探讨外科治疗肝胆管结石的临床疗效，现对该院2009—2011年采用外科手术治疗90例肝胆管结石的临床疗效作了分析，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的90例肝胆管结石患者，其中男17例，女13例；肝胆管结石患者的年龄情况为：最小36岁，最大81岁，平均年龄为57.8岁。90例患者均经过MRI检查、CT与B型超声波检查确诊为肝胆管结石。患者的结石部位情况如下：左侧肝胆管结石的患者50例，而右侧肝胆管结石的患者34例，左右都存在肝胆管结石的患者6例。此外，在30例患者中，出现肝外合并胆管结石的患者69例，胆囊息肉的患者6例，胆囊结石15例。在入院就诊时，54例为急诊入院。90例患者当中，伴随腹痛发作的患者61例，黄疸的27例，发热的患者39例。在就诊之前实行过胆道手术的患者51例，患有胰腺炎的患者21例。

1.2 方法

对肝胆管结石患者行常规的切开胆管探查取石手术，如出现胆囊病变的患者，就同时切除其胆囊；使用常规的医疗器械将结石取出后，将纤维的胆道镜插入胆总管的切口处，以便查明残留结石的部位及形态，随后采用水冲法或取石的网篮套将残留的结石取出，在取石的过程中尽量使用器械取石的方法，取石之前要尽量碎石。存在较局限的肝脏病变且伴有肝叶萎缩或纤维化、局限性的炎症病灶的患者要将相应病变段切除，然后在肝断面上的扩张胆管中行进一步的探查取石。

2 结果

90例肝胆管结石患者均实行了纤维胆道镜的检查，并取出结石。手术情况见表1。

采用常规的切开胆总管并取出结石手术后，对患者行胆道镜的检查，检查后发现存在结石残留的患者有42例。其中未行肝切除的患者为66例，行肝切除术的患者为24例。66例患者中残留结石存在于左肝管的有24例，而存在于右肝管的患者有30例，残留结石既存在于左肝管又存在于右肝管的患者有12例。实行胆道镜检查并取石成功的病患者有60例，有6例存在结石残留。24例经肝切除术后残留结石的患者，再行胆道镜检查并取石，取石成功的为21例，有3例患者存在结石残留。判断是否残留结石的标准为术中的胆道镜检测，在患者体内留置T型管，以方便T型管造影的检查，进一步了解与确认残留结石的情况，然后对患者实行T型管窦道取石术。将实行各种术式治疗肝胆管结石患者前后残留结石率做统计分析后，发现治疗前后的残留结石率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。对90例患者的随访时间均为6个月以上，随访后发现治疗后的效果良好，并未出现手术后死亡的患者。

3 讨论

经过医疗工作者的不懈努力与执着追求，目前，肝胆管结石外科治疗的临床效果已经获得了明显提高。但是，肝胆管结石的病理改变较为复杂，行外科手术治疗时，会面临多种选择，而这些选择又会受到多种因素与条件的制约。预防手术后的并发症仍然面临着极大的挑战，手术后的结石残留，肝管狭窄残留，肝脏损害及症状复发等问题仍然是备受临床研究所关注的热点[2]。在对肝胆管结石的手术方式进行选择时，应注意以下几点。外科治疗肝胆管结石所应遵循的总原则为：取尽结石、解除梗阻、切除病灶及通畅引流。目前治疗肝胆管结石的主要外科手术为胆肠吻合的术式，而最佳的胆肠吻合方式为Roux-en-Y式；在实行此术时，应注意保持上行肠袢的长度不少于60 cm，以达到预防肠内容物出现返流现象的目的。在对患者的右侧肝胆管结石进行取石手术时，切开胆总管的切口应尽量向上延伸，可与左右肝管的分叉处相接近，然后对胆总管进行多针牵引，以解除梗阻，尽量取尽几个肝段的结石[3]。对于右后下段的胆管结石，在手术中很难使用胆道器械把结石取尽，因为这段结石的方向是与右肝管的主干方向处于同一角度。在手术中，应使用胆道镜进行观察，以便定位肝内胆石与了解是否存在残留结石，如存在，应及时取尽。如手术后，仍然存在残余的结石，可采用B超检查与T管造影的方式发现残留的结石，再一次进行取石手术。对于肝尾叶段与左内叶的上段胆管存在明显狭窄情况的患者，如有纤维化，可将其切除。若患者伴有严重的肝纤维化，切除部分病肝是最佳的选择[4]。就目前的情况而言，治疗右侧肝胆管结石仍然棘手；右肝组织厚实，不易用手直接触及病灶且胆管病变的范围不容易被确切掌握，以上2种情况都是手术面临的难题。该院对于右侧肝胆管结石患者的治疗方式主要为综合性的治疗，主要包括切开胆管取石及药物排石等。

综上所述，在手术中采用胆道镜观察可以对胆道结石大小、部位及数目进行准确的了解，在了解情况之后，结合胆石的特点，使用不同的手术方式进行取石，能有效降低手术后的结石残留率。利用胆道镜对肝胆管结石检查所具有的直视、直观及清晰等方面的优点，能发现肝胆管出现的微小病变，且能取材，为下一步的病理检查提供基础。该次研究的30例患者均实行了胆道镜的检查，确诊为胆管狭窄的患者有14例，胆管癌被排除后，实行胆管的整形吻合术[5]。外科治疗肝胆管结石的临床效果受到多重因素的制约，肝叶切除术等外科手术方式只是肝胆管结石治疗的方法之一。在实际治疗过程中，应根据患者的不同病情，具体选择不同的手术方式，在其中行联合的手术方式可有效提高临床疗效。在治疗的过程中，根据患者的具体情况，为其制定个性化的治疗方案，胆道镜的检查要充分重视，以避免残留结石。如一些患者肝胆管内存在残留结石，要熟练掌握好T型管的放置原则，以便能为患者术后行内窥镜等方面的治疗提供良好的条件。肝切除术的治疗效果要比其他术式的治疗效果更优，手术过程中使用纤维胆道镜，能有效降低肝胆管结石患者实行手术后的结石残留率。

[参考文献]

[1] 黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志，2009（2）：65-66.

[2] 蒲青凡，孙碎康，严律南.胆道探查术中及术后纤维胆道镜应用价值探讨[J].中华肝胆外科杂志，2009（8）：481-482.

[3] 利仕文.98例肝内外胆管结石外科治疗体会[J].广西医学，2010（10）：1658-1659.

[4] 石景森，王作仁.努力提高胆道残余结石的处理水平[J].肝胆外科杂志，2010（4）：129-131.

[5] 何壮.肝胆管结石85例外科治疗的体会[J].广西医学，2009（9）：1791-1792.

（收稿日期：2012-11-15）